First Steps - Formulaire d'inscription : Camp des Appalaches (Beauceville)


›	COMMENT S'INSCRIRE ?

INSCRIPTION EN LIGNE

Inscriptions : du 1^er février au 20 mai 2012.
Nombre de places limité. Les inscriptions seront traitées par ordre de réception des formulaires.

Compléter le formulaire d'inscription accessible dans la section à télécharger de notre site Internet.
Modalités de paiement

Poster un dépôt au montant de 50 $ par enfant inscrit ainsi qu'un chèque couvrant la différence et postdaté au premier jour de la session retenue. Veuillez vous assurer que le nom de votre(vos) enfant(s) apparaît sur les chèques.

Libeller les chèques à l'ordre de First Steps, École de langues.

FORMULAIRE D'INSCRIPTION CAMP DE JOUR LA BALADE (Saint-Jean-Chrysostome) DU 25 AU 29 JUIN 2012 et DU 2 AU 6 JUILLET 2012 *Champs obligatoires

›IDENTIFICATION DES PARENTS
*Prénom et nom de la mère :
Courriel de la mère : (s'il est consulté régulièrement)
*Prénom et nom du père :
Courriel du père : (s'il est consulté régulièrement)
*Répondant :	mère père mère et père


Adresse du(des) parent(s) répondant(s)
*Adresse :
*Ville :
*Code postal :
*Tél. (résidence) :
*Tél. (bureau) :
Tél. (cellulaire) :

Reçu d'impôt au nom de :
Numéro d'assurance sociale : (champ obligatoire pour l'émission d'un reçu officiel ; directive du ministère du Revenu)
Je n'ai pas besoin de reçu :
	Les reçus seront postés avant le dernier jour de février de l'année suivante.


›IDENTIFICATION DU CAMPEUR // PREMIER ENFANT
*Prénom et nom de l'enfant :
*Sexe :	Fille Garçon
*Date de naissance (jj / mm / aaaa) :	/ /
*Souhaitez-vous que votre enfant soit inscrit dans le même groupe qu'un(e) ami(e) ?	Oui Non
Nom de l'ami(e) :

*Sécurité aquatique :	nage seul nage avec une veste de flottaison
*Allergies :	Oui Non
Précisez :
*Votre enfant possède-t-il un système d'injection (épine, twinject ou autre) ?	Oui Non
Précisez :
Asthme ?	Oui Non
*Votre enfant a-t-il besoin de médicaments pour son asthme ?	Oui Non
Précisez :
*Votre enfant souffre-t-il de migraines, d'insomnie, d'insécurité, autres ?	Oui Non
*Votre enfant prend-il des médicaments?	Oui Non
Précisez :
*Votre enfant a-t-il un bon appétit ?	Oui Non
*Est-il difficile ?	Oui Non
Commentaires :

INSCRIPTION D'UN DEUXIÈME ENFANT :	Oui Non


›DATES ET COÛTS DES SESSIONS
A) CAMP DE JOUR LA BALADE (75 places disponibles)
DU 25 AU 29 JUIN ET DU 2 AU 6 JUILLET 2012 (5-12 ans)


COÛTS :	Session de 2 semaines (10 jours)
1 enfant	375 $
2 enfants de la même famille	700 $
3 enfants de la même famille	1 050 $
4 enfants de la même famille	1 300 $
*Inclure un dépôt au montant de 50 $ par enfant inscrit (numéro du chèque)
*Ainsi qu'un chèque couvrant la différence (numéro du chèque) postdaté au premier jour de la session retenue


›RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
1. Comment avez-vous connu notre organisme ?
Réinscription Contact d'une personne ayant eu recours à nos services Brochure reçue par la poste Site Internet Publicité dans un journal (lequel) : Brochure reçue à l'école PALS Autre

2. Confirmation d'inscription
*M'envoyer une confirmation d'inscription	Par la poste Par courriel

3. Personne(s) à contacter en cas d'urgence autre(s) que les parents ; assurez-vous de les en aviser.
*Prénom et nom :
*Lien avec l'enfant :
*Tél. (résidence) :
*Tél. (bureau) :
*Tél. (cellulaire) :

Prénom et nom :
Lien avec l'enfant :
Tél. (résidence) :
Tél. (bureau) :
Tél. (cellulaire) :

4. Autorisation lors du départ de l'enfant
Personnes autorisées à venir chercher l'enfant à la fin de la journée ou du séjour (autres que les parents).
Prénom et nom :
Lien avec l'enfant :

Prénom et nom :
Lien avec l'enfant :

Prénom et nom :
Lien avec l'enfant :

5. Autorisation images et propos
*J'autorise First Steps, École de langues à photographier ou à filmer mon enfant	Oui Non
*Signature du répondant :
*Date :



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